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Correduría de Seguros - Zaragoza
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Parte Siniestros AUTÓMOVIL


(*) Campos Necesarios:
 D.N.I (*) Teléfono(* ) Email (*)
1.Fecha  
Accidente(*)
Hora  
Accidente(*)
2.Lugar (población, calle o carretera, etc..)
3.Víctimas 
4.Daños materiales distintos a  
los vehículos A y B. (Si o No)
5. Testigos. Nombre, Dirección, y Teléfono.  
Precisar cuando se trata de ocupantes sin son del A o del B
Vehículo A 
   
12. Circunstancias
Indicar " SI "
en cada casilla
que proceda
   
Vehículo B
6. Asegurado 
(Véase póliza de Seguro)
A
 
 
 
B
6. Asegurado
(Véase póliza de Seguro)
Nombre (*)
1
Estaba estacionado
1
Nombre 
Dirección (*)
2
Salía de un estacionamiento
2
Dirección 
Localidad (*)
3
Iba a estacionar 
3
Localidad 
Teléfono
4
Salía de un aparcamiento, de un 
lugar privado, de un camino de tierra
4
Teléfono 
7. Vehículo
5
Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra 
5
7. Vehículo
Marca y Modelo
6
 Entraba en una plaza 
de sentido giratorio
6
Marca y Modelo
Matrícula (*)
7
 Circulaba por  una plaza 
de sentido giratorio
7
Matrícula(*) 
8. Aseguradora
8
 Colisionó en la parte de atrás al otro
vehículo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril
8
8. Aseguradora
Nº de Póliza
9
 Circulaba en el mismo sentido
y en carril diferente
9
Nº de Póliza 
Nº de Carta Verde
10
 Cambiaba de carril
10
Nº de Carta Verde
Validez hasta:
11
 Adelantaba
11
Validez hasta:
Cubre Daños Propios (Si o No) 
12
 Giraba a la derecha
12
Cubre Daños Propios (Si o No) 
9. Conductor
(Ver permiso conducir)
13
 Giraba a la izquierda
13
9. Conductor
(Ver permiso conducir)
Nombre
14
 Daba marcha atrás
14
Nombre
Dirección
15
 Invadía la parte reservada a 
la circulación en sentido inverso
15
Dirección
Permiso de Conducir Nº
16
 Venía de la derecha
(en un cruce)
16
Permiso de Conducir Nº
 Categoría (A, B, ...)
17
 No respetó la señal
de preferencia
17
 Categoría (A, B, ...)
Expedido  a 
 18
Indicar nº de casillas marcadas
 18
Expedido  a 
11. Daños apreciados
11. Daños apreciados
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