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Presupuesto Automóvil
Datos del Solicitante del seguro.   (* Datos Necesarios) 
Apellidos y Nombre *:


Nº D.N.I. y Letra N.I.F. del solicitante*: /  N.I.E:   X -      
¿Realiza esta petición en nombre de una Empresa ?*: No Si
Dirección*:
Localidad* Código Postal*:  
Provincia*:
e-mail*: Teléfono*: Móvil:
¿Es el solicitante el propietario del vehículo?*: Si No
Conductor habitual
Fecha Nacimiento*:   Profesión*:
Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E)*: Sexo*:
Nº Carnet*:    Dispone del un carnet superior al B (C, D, E)*
Otros Conductores Autorizados(Obligatorio caso de 2º conductor): No Si
Fecha Nacimiento:   Profesión:
Fecha Carnet Conducir(B,C,D,E): Sexo
Nº Carnet
Modelo Vehículo :
Indicar el modelo así como la denominación comercial ( lo mas preciso posible)
Marca*: Modelo*:
Denominación Comercia (Indicar lo mas preciso posible)*: nº Puertas*:
Uso*: Particular Publico

Matricula a asegurar:              Año de 1ª matriculación*:

Cilindrada* Cc       Potencia*: Cv        Carburante*:
Extras:
Zona de circulación*:          Código Postal*:          ¿Vehículo nuevo ?*: Si No
Descuentos/Bonificaciones:
Datos necesarios para el ajuste de la bonificación y cotización.
Datos de su seguro anterior de automóvil* ( recibo, póliza, certificado compañía, Etc)
Compañía:*
Indicar el n º Póliza de seguros anterior (solo números) :*
Matricula asegurada anteriormente:
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Autorizo(*) expresamente a MultiAragón Servicios S.L a transmitir mis datos personales a las entidades aseguradoras con las que colaboran en el producto indicado con el fin de gestionar la presente solicitud de cotización.
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